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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), han venido impulsando desde 1990
la Promoción de la Salud a través de las escuelas,
como una estrategia diseñada para mejorar la calidad de vida
de los estudiantes, del personal docente, de los padres de familia
y en general, de los miembros de la comunidad. Por otra parte, en
relación a la manera de guiar la promoción de la salud
hacia el siglo XXI, la Declaración de Yakarta insiste en:
que los enfoques globales para el desarrollo de la salud son los
más eficaces, que los escenarios para la salud ofrecen oportunidades
para su aplicación, que la participación de las personas
es esencial y que la educación es necesaria para conseguir
esta participación (OMS, 1997). En el mismo documento, se
recomienda que la alfabetización sanitaria de la población,
ofrezca educación e información relacionada no sólo
a los factores de riesgo de la enfermedad, sino a las posibilidades
de mejorar la calidad de vida de cada miembro de la comunidad para
que de esta forma pueda participar en la toma de decisiones relacionadas
con la prevención de la enfermedad.
Estos conceptos sobre salud hacen que la Escuela adquiera un nuevo
significado, así se habla de la Escuela Promotora de la Salud
(EPS), la cual asume su parte de responsabilidad de trabajar por
una mejora de su entorno y facilitar también el acceso a
una mejora de la calidad de vida del ciudadano (Gavidia, 2001).
Uno de los resultados esperados de dichos propósitos se
relaciona con la importancia del manejo de información por
parte de la comunidad, y con la realización de acciones específicas
para la prevención de problemáticas sanitarias, ya
que no sólo basta con conocerla. Tal es el caso de la enfermedad
de Chagas y Dengue en Argentina, cada una con distinta importancia
epidemiológica, ya que para la prevención de ambas,
la escuela junto a la comunidad tiene un protagonismo necesario
en dichos procesos.
El Dengue y particularmente su forma más grave, la Fiebre
Hemorrágica del Dengue (FHD) constituye un problema de salud
pública relevante en América, ya que en términos
de mortalidad y morbilidad se ha convertido actualmente en la enfermedad
viral más importante transmitida por mosquitos. La posibilidad
de transmisión del virus del Dengue en la Argentina ha cobrado
relevancia en los últimos años debido a la presencia
del vector en una gran cantidad de provincias y a la circulación
viral activa en los países limítrofes (Ministerio
de Salud de la Nación, 2003). Sólo se transmite a
través de insectos hematófagos que actúan como
vectores del virus, transportándolo desde un sujeto enfermo
hasta uno sano. El principal insecto transmisor del virus del Dengue
es el mosquito denominado Aedes aegypti de hábitos domésticos.
Por otra parte, la enfermedad de Chagas es una zoonosis causada
por el parásito Trypanosoma cruzi y transmitida por insectos
vectores comúnmente denominados vinchucas. En Argentina es
la principal endemia, por el número de enfermos, por la amplitud
del área que abarca y por la gravedad de las lesiones que
ocasiona. Se estima más de 2.5 millones de personas infectadas
en un área que abarca dos tercios de la superficie del país
y varios millones en riesgo de contraer la enfermedad. Aproximadamente
300.000 niños menores de 15 años (el 3,4%) son chagásicos,
y el 98% de los nuevos casos de Chagas ocurre antes de los 14 años.
Más del 80% de los casos de enfermedad de Chagas se producen
cuando una vinchuca se alimenta y defeca (transmisión vectorial)
dejando sobre la piel de una persona los parásitos (Trypanosoma
cruzi) causantes de la enfermedad. Los parásitos también
pueden pasar desde una madre infectada a su bebé (transmisión
congénita) y de una persona infectada a otra en una transfusión
(transmisión transfusional), estos últimos mecanismos
actualmente están teniendo importancia en el área
urbana por efecto de las migraciones (Schofield, 1994; Blanco et
al., 1999). Esta enfermedad puede ocasionar un gran perjuicio a
sus portadores, debido a lesiones del corazón y de otros
órganos vitales, con un impacto social y económico
enorme. Un problema que con frecuencia se presenta a quienes la
portan, es no conseguir trabajo por tener serología positiva
(Storino et al., 1997).
¿Qué tienen en común estas problemáticas
sanitarias y cuál es la relación con la escuela?
Tanto la Enfermedad de Chagas como Dengue actualmente no cuentan
con una estrategia eficaz para su prevención, compartiendo
las siguientes problemáticas:
- No existe todavía vacuna contra el Dengue o el Chagas,
tampoco una terapeútica específica.
- Ambas enfermedades son transmitidas por insectos vectores hematófagos
de hábitos domésticos, los principales criaderos
del mosquito vector del Dengue, Aedes aegypti y la vinchuca vector
de la enfermedad de Chagas, Triatoma infestans, se encuentran
dentro del domicilio y/o en sus inmediaciones.
- Para Chagas, la tasa de transmisión vectorial en el área
rural es del 80% y el Dengue sólo tiene lugar si hay presencia
de A. aegypti. Por lo tanto la mejor forma de prevenir estas enfermedades
es eliminar de las viviendas y sus alrededores los posibles refugios
de vinchucas y los criaderos del mosquito vector.
- En los ciclos de estas enfermedades la intervención de
las personas es importante porque es su acción o su no-acción,
en un medio ecológico determinado, lo que va a permitir
la transmisión de la enfermedad o su control. Una acción
es cuando, por ejemplo en el caso del Dengue, la persona elimina
o no permite que en su domicilio y alrededores se acumulen recipientes,
latas, etc. evitando así criaderos potenciales de mosquitos.
Es su no-acción cuando, como en el caso de la enfermedad
de Chagas, deja las paredes de su casa con grietas, desorden,
falta de limpieza y permite la presencia de los vectores en su
propio hogar (Briceño-León, 1996).
Debido justamente a la importancia de las personas en el control
de los vectores, los programas de Control Vectorial (tanto para
Chagas como Dengue) plantean la participación Comunitaria
como imprescindibles, sin embargo actualmente está muy limitada
y en varias regiones ausentes, debido entre otros factores a la
escasez o falta de fondos para apoyarlas, necesidades básicas
de la comunidad insatisfechas, falta de conocimientos relacionados
con la enfermedad, preocupaciones por la fuente de trabajo, entre
otras. Para la enfermedad de Chagas se suma la dispersión
de la población en el área rural, la convivencia natural
con las vinchucas y el hecho de que es una enfermedad cuyos efectos
o sintomatología no son observados inmediatamente por la
población, hacen más difícil la participación
de la comunidad en acciones de control y vigilancia, más
aún en época de fuerte crisis social y económica
(Salomón, 2003; Crocco y Rodríguez, 2003).
Para el caso del Dengue, la población aún no percibe
el riesgo para su salud, debido principalmente a la ausencia de
casos concretos de la enfermedad (Martínez et al., 2002a).
Como se señalara anteriormente, esta movilización
de la comunidad es actualmente difícil, por lo cual hay que
buscar estrategias para lograr su participación. Por ello,
la Escuela puede ser un puente importante hacia la comunidad. Los
niños pueden servir como agentes de cambio a través
de la transferencia de la información sobre salud a la comunidad
y desde los cambios en sus conductas (García-Zapata y Marsden,
1996; Bundy y Guyatt, 1996; Crocco et al., 2002 b; Crocco et al.,
2005).
Considerando estas problemáticas y en el marco institucional
de las escuelas (EPS), se propone a éstas como el ámbito
más propicio para brindar a los niños y jóvenes
las herramientas necesarias que les permita emprender acciones directas
que lleven a la disminución de los factores de riesgo relacionados
con enfermedades de transmisión vectorial como Chagas y Dengue,
donde la principal problemática para el control está
relacionada con los hábitos de las personas.
El objetivo de este trabajo es proponer un modelo de gestión,
en el marco del Proyecto educativo de la Institución (PEI),
que permita a la Escuela transformar a los alumnos en centinelas
de la enfermedad de Chagas/Dengue, promoviendo la participación
de la comunidad en acciones de prevención y control.
Marco teórico de la propuesta
La propuesta se basa en las siguientes premisas:
- " La Escuela Promotora de Salud reconoce que la educación
para la salud no se hace solamente a través del currículo
escolar sino por el apoyo mutuo que se prestan la escuela, la
familia y la comunidad, es decir involucrando a todos los agentes
del proceso educativo.
- El protocolo para promover acciones de educación y promoción
de la salud en la escuela indica al centro escolar como espacio
idóneo para la adquisición de conocimientos sobre
la salud y la adopción de hábitos de vida saludables.
- " Se asume a la comunidad como organización social
que no permanece estática, es algo cambiante, que va tomando
cada vez más conciencia de sí y por tanto se desarrolla,
por lo que todas las personas con responsabilidad ante ella deben
trabajar en función de que ese desarrollo se dirija hacia
el progreso y no hacia su autodestrucción (Pérez
Cárdenas, 2000).
- Los alumnos son agentes activos de salud al tratar de difundir
ellos mismos informaciones, actitudes y pautas de conducta. El
hecho de que el alumnado cobre protagonismo tanto en las acciones
que se llevan a cabo en la escuela como fuera de ella, no sólo
desarrolla las actitudes y recursos individuales sino que contribuye
a crear un ambiente social en el que los mensajes saludables son
mejor recibidos, es decir adquieren significado y son construidos
desde un aprendizaje comprensivo, que integra conocimientos cotidianos,
científicos y escolares.
- La construcción de conceptos y de hábitos de salud,
son un producto indispensable para el desarrollo humano de toda
sociedad, es por ello que deben trabajar interrelacionadamente
los sectores educativos, de salud y la comunidad en general.
Características del modelo
En la Universidad Nacional de Córdoba desde el año
1999 estamos desarrollando proyectos de investigación sobre
Chagas y Dengue, tratando, entre otros objetivos, de generar un
modelo que concrete las premisas anteriores. Es así, que
se diseñaron y desarrollaron dos proyectos de investigación
realizados desde la Universidad con la coparticipación de
Escuelas y el Ministerio de Salud. En el proyecto sobre Chagas,
participaron 9 escuelas rurales de los Departamentos Sobremonte
y Río Seco, Pcia. de Córdoba y Departamento Castro,
Pcia. de La Rioja (Enfermedad de Chagas: factores de riesgo y educación,
FONCYT 99 -05-07077). En el otro proyecto, sobre Dengue, participaron
4 escuelas de los Municipios de Oliva y Villa Nueva de la Pcia.
de Córdoba (Control integrado del Aedes aegypti basado en
la interfase escuela- comunidad, VIGI+A 372).
El propósito de estos proyectos fue que la escuela actuara
como centro difusor de salud y centinela de una enfermedad. Lo anterior
hizo imprescindible interactuar con directivos, docentes y los distintos
actores de la comunidad educativa, insertar las acciones dentro
del PEI de cada escuela y producir material didáctico para
ser utilizado por los docentes que hicieran la intervención
(Crocco et al., 2002a; Crocco et al., 2002b). Así también
se planificaron estrategias que permitieron a los alumnos vigilar
sus viviendas (Crocco et al., 2005).
Como resultado de dichos proyectos fue posible generar un modelo
donde interactuaron escuela (docentes y alumnos), centro de salud
y comunidad (compuesta por las viviendas ubicadas en la zona de
influencia de la escuela) (Figura 1).
FIGURA 1
Modelo de gestión interinstitucional para la implementación
de una estrategia de promoción de la salud
En nuestro caso el modelo se inicia desde la Universidad, quién
en el marco de un proyecto de investigación, tiene como uno
de sus objetivos transferir información actualizada sobre
la enfermedad y generar y proveer de herramientas a la Escuela,
para que a través del PEI, en sus dimensiones pedagógicas-
didácticas y comunitarias, los docentes en sus clases transmitan
los nuevos conocimientos a los alumnos y los preparen para ser vigilantes
entomológicos. Es el alumno quien transferirá a la
comunidad información relacionada con la enfermedad y además
estará encargado de vigilar las viviendas. Los datos que
obtenga de esta vigilancia serán devueltos a la Escuela,
quien los informará al Centro de Salud, para que estos tomen
las acciones necesarias.
Roles de cada integrante del modelo
- LA ESCUELA: en su rol de Centinela se convierte en receptora
de información, adecua las actividades en cada aula, transfiere
información específica a los alumnos y es la que,
luego, recibe los datos de la vigilancia de las viviendas. La
función de vigilancia la desarrollan los alumnos previamente
preparados, desde las actividades del módulo implementadas
en las clases, para realizar acciones concretas en sus viviendas.
Los datos que los alumnos recogen, pueden estar relacionados con
la presencia de viviendas riesgosas, de vectores en sus viviendas,
de criaderos de mosquitos, etc. Por ejemplo hemos recibido, por
parte de los alumnos del área rural, denuncias sobre la
presencia de vinchucas en sus domicilios. Una vez que la Escuela
tiene estos datos debe referirlos al centro de salud o puesto
sanitario que corresponda para que modifiquen la situación
que se haya planteado.
En este marco se integran las planillas para que los alumnos evalúen
la presencia de factores de riesgos en su vivienda y la presencia
del vector, las cuales fueron previamente diseñadas y validadas
(Crocco et al., 2005).
- ALUMNO: como se deduce de lo anterior en este modelo, los alumnos
son los agentes activos cuya función es difundir información,
actitudes y pautas de conducta, vigilar sus viviendas e informar
a la escuela sobre la presencia de vectores y/o factores de riesgo
relacionados con criaderos potenciales de mosquitos o refugios
de vinchucas. Así, el alumno/a cobra protagonismo tanto
en las acciones que se llevan a cabo en la escuela como fuera
de ella, no sólo desarrollan las actitudes y recursos individuales
sino que contribuye a crear un ambiente social en el que los mensajes
saludables son mejor recibidos.
- VIVIENDA: como entidad física es la unidad objeto de
vigilancia sobre la cual actúan los alumnos, registrando
y controlando la presencia de criaderos, refugios y vectores.
Para la enfermedad de Chagas a través de la aplicación
de las planillas sobre factores de riesgo por parte de los alumnos
(Crocco et al., 2005) es posible caracterizar a las mismas en
distintos grados de riesgo, información que luego desde
la Escuela se informa al Centro de Referencia.
- COMUNIDAD: cuando nos referimos a ella, hablamos de una unidad
social con una historia y evolución determinada, que forma
parte de un contexto social mayor. Está constituida por
un grupo de individuos que residen en un territorio específico,
es decir, comparten un espacio geográfico común,
que los lleva a un determinado grado de interacción (Pérez
Cárdenas, 2000). En este modelo, la comunidad, está
integrada por familias de las viviendas relacionadas de alguna
forma con la Escuela. Se pretende desde la escuela y a través
de los alumnos, aumentar los conocimientos de la comunidad para
que ésta participe activamente en la vigilancia de sus
viviendas y alrededores y en la toma de decisiones referidas a
las acciones de control del vector.
- EQUIPO LOCAL REFERENTE DE SALUD: Es el efector, a él
llegará la información suministrada por la Escuela
relacionada con la presencia de vectores, viviendas en riesgo,
notificación de casos, etc. Estará conformado según
la organización social de la comunidad y la disponibilidad
de recursos humanos: inspectores, docentes, personal de salud,
miembros de la comunidad. Tendrá la función de apoyar
las actividades de la escuela, dar respuestas a las demandas de
ellos y de la comunidad, y ser el nexo con el nivel de salud municipal
y/o provincial de Chagas/Dengue. Los integrantes de este equipo
deberán conocer en qué consiste el programa, roles
de cada integrante del grupo, establecer normativas y circuito
de la información. El equipo de referencia debe actuar
como efector, es decir que debe garantizar que la comunidad reciba
la respuesta solicitada de acuerdo al informe de la escuela y/o
tomar medidas de control a nivel vectorial.
De no poder integrase un equipo de Referencia o Centro de Referencia
mínimamente se debe contactar el centro de salud o referente
más cercano que esté a cargo de los programas de
control, especialmente de control vectorial.
Ventajas de este modelo
La importancia de los escolares en acciones de salud como se propone
en este modelo es una ventaja manifestada por varios autores (Bundy
y Guyatt,1996; Crocco et al., 2001), quienes proponen a los niños
como agentes de cambio a través de la transferencia de conocimientos
sobre salud a la comunidad, debido a su mayor disponibilidad, atención
y capacidad de diseminar la información (Sanmartino y Crocco,
2000). Por otra parte las escuelas generalmente contribuyen a crear
un sentimiento de comunidad, son un lugar de reunión y un
canal de comunicación (desde los alumnos hacia sus familia
y a veces también hacia otros niños que no van a la
escuela).
En este modelo se trata de incorporar la promoción, prevención
y control de Chagas y/o Dengue desde la Escuela, sin recurrir a
personal extra o recursos especiales sino simplemente adaptándose
a las oportunidades y los recursos existentes, puede esperarse que
tales intervenciones sean sostenibles.
Incovenientes o condicionantes
Esta propuesta no debería sobrecargar a los docentes y los
programas de estudio, hay que prever desde el PEI la inserción
de estas problemáticas y el acompañamiento constante
de toda la comunidad educativa. Resulta clave generar un diagnóstico
escolar participativo, priorizar las actividades específicas
que la Escuela esté en condiciones de abordar en ese momento
y promover una dinámica de trabajo que eventualmente generará
mas apoyo y más capacidad.
Por otra parte para que la propuesta tenga continuidad debería
primero ser incorporada al currículo escolar, consolidar
la Escuela como Centro Centinela, desarrollar estrategias para facilitar
la relación escuela -comunidad y establecer redes interactivas
con los centros de salud y organizaciones no gubernamentales.
Para que el alumno puedan construir el rol esperado dentro de la
escuela y en su comunidad, se requiere capacitación docente
y herramientas didácticas. Al respecto se desarrolló
y validó en campo, material con información actualizada
y estrategias didácticas que permitan insertar en el currículo
y en el PEI de la escuela la problemática tratada (Crocco
et al., 2002a; Crocco et al., 2002b; Martínez et al., 2002b;
Martínez et al., 2002c).
Por lo tanto, la falta de capacitación docente y de actualización
en estos temas puede ser una limitante importante para la aplicación
de este modelo. Aquellos docentes que trabajen en áreas de
riesgo tanto para Chagas como para Dengue, deberían ser capacitados
especialmente.
Consideraciones finales
Las experiencia recogida de la participación en dos proyectos
de investigación que contemplaron la escuela como mediador
en acciones de control de enfermedades, nos permitió probar
y registrar la implementación de un modelo de gestión
interinstitucional factible de implementar en otras problemáticas
similares. Para que dicho modelo tenga éxito debe contar
con el compromiso de la escuela, la participación de la comunidad
y el respaldo de fuentes de información actualizadas.
Los registros tomados de su desarrollo nos permiten concluir que
temáticas como éstas pueden formar parte de un PEI,
permitiendo que los docentes las aborden en coordinación
con los profesionales de los centros de salud y que los alumnos
pueden actuar como centinelas.
Otras de las consecuencias de dichas acciones es su repercusión
en la comunidad. Justamente, los resultados de los proyectos de
investigación, donde este modelo de gestión esta integrado,
muestran que el conocimiento de la enfermedad (Chagas y Dengue)
en las comunidades trabajadas, fue mayor después de la intervención
de los alumnos (Martínez et al., 2002a; Rodríguez
et al., 2002) .
En este sentido es importante el desarrollo de estrategias de gestión
que faciliten la relación escuela -comunidad y establezcan
redes interactivas con centros de salud y organizaciones no gubernamentales,
de esta forma se podría consolidar a la Escuela como Centinela
y Centro Difusor de Salud.
Desde la perspectiva Didáctica se abre un nuevo panorama
relacionado específicamente con temas de Educación
para la salud, los que ponen en juego contenidos conceptuales, procedimentales
y actitudinales comprometidos con la vida del educando y transversales
al currículo escolar. Lo anterior le confiere al docente
y a la escuela un compromiso social y curricular importante en pos
de una alfabetización científica y en la mejora de
la calidad de vida.
Temáticas como las que nuclean estos modelos de gestión
provocan estrategias áulicas que retoman experiencias personales,
sociales y culturales. Por ello, consideramos que son factibles
de implementar desde modelos de enseñanza constructivistas,
acompañados de estrategias que trabajen sobre las representaciones
sociales del grupo clase y su contexto, para luego actuar sobre
ellas desde proyectos curriculares y de acción en la comunidad.
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